STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

II.   STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

TUJUAN PEMBELAJARAN

1.       Standar praktek keperawatan

2.       Prinsip dokumentasi efektif

3.       Peran perawat dalam dokumentasi

4.       Implikasi hukum terhadap dokumentasi

PENDAHULUAN

Pada hakekatnya setiap anggota profesi akontabel terhadap kinerjanya harus dapat mempertanggung jawabkan pelayanan yang di berikan.

·         Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadap efektifitas kinerja yang di tampilkan seseorang sesai tanggung jawabnya

·         Untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, di perlukan alat ukur yaitu standar ashan keperawatan

·         Dewan pimpinan psat persatuan perawat nasional indonesia telah menyusun standar profesi keperawatan berdasarkan SK No: 03IDPD/SK/I/96, yang terdiri dari;

1.       Standar pelayanan keperawatan

2.       Standar praktek keperawatan

3.       Standar pendidikan keperawatan

4.       Standar pndidikan keperawatan berkelanjutan

8 STANDART PRAKTEK KEPERAWATAN

·         Standar I; pengumpulan data tentang status kesehatan klien / pasien

·         Standar 2; diagnosa keperawatan

·         Standar 3; rencana asuhan keperawatan

·         Standar 4; rencana ashan keperawatan prioritas ( menyelamatkan nyawa pasien)

·         Standar 5; tindakan keperawatan-> peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan

·         Standar 6; tindakan keperawatan-> mengoptimalkan kemampuannya untuk hidup sehat

·         Standar 7; pencapaian tujuan

·         Standar 8; ada tidaknya kemajuan dalam pencapaian tujuan

DOKMENTASI KEPERAWATAN

Data yang lengkap, nyata dan tercatat yang bukan hanya tentang kesakitan pasien tapi jga jenis /tipe, kwalitas dan kwantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach, 1991)

Merupakan bukti pelayanan keperawatan yang merekam setiap aspek yang terlibat dalam pemberian pelayanan keperawatan baik aspek klien, perawat, dan tim kesehatan lain

PRINSIP – PRINSIP PENDOKUMENTASIAN EFEKTIF

·         Menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah di pahami

·         Pendokumentasian kesimplan diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul

·         Penggunaan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi kepada pasien dan apa yang dilakukan pasien

·         Perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat

·         Pendokmentasian yang jelas dan obyektif

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

·         Keterampilan

·         Proses keperawatan

·         Standar dokumentasi

KRITERIA DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN YANG EFEKTIF

Mengggunakan standar terminologi ( pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi)

·         Data yang bermanfaat dan relevan dikmpulkan di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen

·         Diagnosa disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa yang akurat

·         Rencana keperawatan dituis dan di catat sebagai bagian dari catatan yang permanen

Observasi di catat secara akurat, lengkap, dan sesuai urtan waktu

·         Evaluasi di catat sesuai urutan waktu, termasuk respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatan atau medis juga perlu di tulis

·         Rencana tindakan keperawatan yang revisi, berdasarkan hasil yang di harapkan klien

ASUMSI-ASUMSI DASAR             

1.       Kualitas dokumentasi di pengaruhi oleh pemahaman terhadap peran perawat dalam dokumentasi

2.       Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan kualitas dan kelengkapan dokumentasi

3.       Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi

4.       Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan keinginan tuntut keperawatan dan harapan institusi

5.       Perlu adanya pedoman pendokmentasian untuk membantu staf menentukan apa, dimana, bagaimana dan kapan pendokmentasian dilakukan

FORMAT PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR ( MELIPUTI ELEMEN-ELEMEN)

1.       Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit, faktor resiko, informasi lain yang terkait, hasil pemeriksaan diagnostik)

2.       Rencana ashan keperawatan ( diagnosa, tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan, evaluasi)

3.       Grafik hasil observasi: suhu, nadi RR, dll

4.       Catatan perkembangan (SOAP)

5.       Flow sheet

6.       Catatan pemberian obat

PEDOMAN PENULISAN DOKUMENTASI

1.       Mengikuti tatabahasa yang baku

2.        Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat)

3.       Pilih istilah yang tepat

4.       Bila mungkin menggunakan kalimat aktif

5.       Konsisten dalam menggunakan kata / istilah

6.       Spesifik

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

·         Informasi yang di catat dalam dokumentasi harus menunjukan rekaman yang konsisten mengenai keadaan pasien

è Pendokumentasian harus akurat sehingga dapat menunjukan penerapan standar keperawatan dalam askep.

       KONDISI-KONDISI YANG BERKAITAN ERAT DENGAN MASALAH HKUM

·         Kematian yang tidak di inginkan

·         Kematian otak akibat tindakan

·         Kembali ke kamar operasi

·         Pasien pindah ke rumah sakit lain

·         Trauma di rumah sakit

·         Terjadinya lacerasi terus-menerus, perforasi atau rembers pda bekas tusukan suatu prosedur

·         Infeksi di dapat di rumah sakit

·         Pengangkatan organ yang tak sengaja

·         Kelainan neurologis yang terjadi di rumah sakit

·         Bunuh diri

·         Salah pasien dalam tindakan

·         Henti jantung di kamar operasi

·         Lika bakar di rumah sakit

     KESALAHAN PERAWAT YANG TERKAIT HUKUM

Kesalahan dalam memberikan terapi/ prosedur

·         Tidak mengobservasi pasien secara adekuat

·         Tidak menngecek benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

·         Tidak memonitor perubahan pasien

·         Luka bakar akibat kompres

·         Tidak menggunakan teknik aseptik

Tidak memonitor penggunaan restrain

·         Melakukan tindakan yang tidak kompeten

·         Tidak mengikuti standart institusi

·         Terlambat melakukan resusitasi

·         Tidak mengkomunikasikan kepada dokter tentang perubahan pasien